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1.壓瘡的分期:Ⅰ期:瘀血紅潤(rùn)期,此期為壓瘡初期,身體局部組織受壓,血液循環(huán)障礙,皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木,解除壓力30分鐘后,皮膚顏色不能恢復(fù)正常。Ⅱ期:炎性浸潤(rùn)期,皮膚的表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死,受壓部位呈紫紅色,皮下產(chǎn)生硬結(jié),常有水泡形成,極易破潰?;颊哂刑弁锤?。Ⅲ期:淺度潰瘍期,全層皮膚破壞,可深及皮下組織和深層組織,表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰,真皮層瘡面有黃色滲出液,感染后表面有膿液覆蓋,致使淺層組織壞死,形成潰瘍,疼痛感加重。Ⅳ期:壞死潰瘍期,為壓瘡嚴(yán)重期,壞死組織侵入真皮下層和肌肉層,感染可向周邊及深部擴(kuò)展,可深達(dá)骨面。膿液較多,壞死組織發(fā)黑,膿性分泌物增多,有臭味,嚴(yán)重者細(xì)菌入血易引起膿毒敗血癥,造成全身感染,危及生命。壓瘡的護(hù)理:局部傷口護(hù)理:瘀血紅潤(rùn)期:重點(diǎn)是去除致病原因,防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展;炎性浸潤(rùn)期:重點(diǎn)是保護(hù)皮膚,防止感染發(fā)生。方法:紫外線、紅外線照射治療;淺度潰瘍期(1)此期應(yīng)盡量保持局部瘡面清潔、干燥(2)以鵝頸燈距瘡面25cm照射瘡面,每日1~2次,每次10~15分鐘(3)還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等貼于瘡面治療;壞死潰瘍期(1)此期應(yīng)清潔瘡面,去除壞死組織,保持引流通暢,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)(2)采用清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收斂作用的中草藥治療是目前最有效的方法之一。
2.睡眠各期的特點(diǎn)。
3.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM):是指根據(jù)每一特定關(guān)節(jié)可活動(dòng)的范圍,通過運(yùn)用主動(dòng)或被動(dòng)的練習(xí)方法,維持關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)度,恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)功能的鍛煉方法。等長(zhǎng)練習(xí):可增加肌肉張力而不改變肌肉長(zhǎng)度的,因不伴明顯的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),又稱靜力練習(xí)。等張練習(xí):指對(duì)抗一定的負(fù)荷作關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉,同時(shí)也鍛煉肌肉收縮。因伴有大幅度關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),又稱動(dòng)力練習(xí)。
4.骨骼肌肉狀態(tài)肌力分為六級(jí):0級(jí):完全癱瘓,肌力完全喪失。1級(jí):可見肌肉輕微收縮但無肢體活動(dòng)。2級(jí):肢體可移動(dòng)位置但不能抬起。3級(jí):肢體能抬離但不能對(duì)抗阻力。4級(jí):能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng),但肌力減弱。5級(jí):肌力正常。
機(jī)體活動(dòng)功能分為五級(jí):0級(jí):完全能獨(dú)立,可自由活動(dòng)。1級(jí):需要使用設(shè)備或器械。2級(jí):需要他人的幫助,監(jiān)護(hù)和教育。3級(jí):既需要幫助,也需要設(shè)備和器械。4級(jí):完全不能獨(dú)立,不能參加活動(dòng)。
5.醫(yī)院感染:是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。包括:在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染。不包括:入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。
醫(yī)院感染的類型:
外源性感染,又稱可預(yù)防性感染或交叉感染,病原體來自病人體外。
內(nèi)源性感染,又稱難預(yù)防性感染或自身感染,病人體內(nèi)的正常菌通過移位或活動(dòng)造成的感染。
清潔(cleaning):是指用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機(jī)物,其目的是去除和減少微生物而非殺滅微生物。
消毒(disinfection):是指用物理或化學(xué)方法消除或殺滅芽孢以外的所有病原微生物,其目的是使消毒的對(duì)象達(dá)到無害化。
滅菌(sterilization):是指用物理或化學(xué)的方法殺滅全部微生物,包括致病和非致病微生物以及細(xì)菌芽孢。
無菌技術(shù)(aseptic technique)指在醫(yī)療、護(hù)理操作過程中,防止一切微生物侵入人體或防止無菌物品、無菌區(qū)域被污染的技術(shù)。
隔離(isolation):將傳染源、高度易感人群安置在指定地點(diǎn),暫時(shí)避免和周圍人群接觸。
6.隔離原則:隔離標(biāo)志明確,衛(wèi)生設(shè)施齊全;進(jìn)出隔離室符合要求;分類處理隔離室內(nèi)物品;每日消毒隔離室環(huán)境;加強(qiáng)隔離患者心理護(hù)理;掌握解除隔離的標(biāo)準(zhǔn);加強(qiáng)終末消毒處理:病人、個(gè)人用物、病室單位。隔離種類及措施:(1)
7.體溫正常值??跍兀?6.3~37.2℃ ;肛溫:36 . 5 ~37. 7℃; 腋溫:36 .0 ~37 .0℃。體溫過高(hyperthermia,發(fā)熱)任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高,超過正常范圍,稱體溫過高。發(fā)熱臨床分級(jí) 。(口溫)低熱: 37 .5 ~37 .9℃;中等熱:38 .0 ~38 .9℃; 高熱:39 .0 ~40 .9℃ ;超高熱:41℃以上。熱型,稽留熱(constant fever):體溫持續(xù)在39~40℃,達(dá)數(shù)天或數(shù)周,24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃,見于肺炎球菌性肺炎、傷寒。弛張熱 (remittent fever):體溫在39℃以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平,見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病。間歇熱 (intermittent fever):體溫驟然升高至39℃以上,持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng),然后下降至正常或正常以下,經(jīng)過一個(gè)間歇,又反復(fù)發(fā)作,即高熱期和無熱期交替出現(xiàn).見于瘧疾。不規(guī)則熱(irregular fever) :發(fā)熱無一定規(guī)則,且持續(xù)時(shí)間不定,見于流行性感冒、癌性發(fā)熱。臨床表現(xiàn):體溫上升期,表現(xiàn):皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)。特點(diǎn):產(chǎn)熱 > 散熱。高熱持續(xù)期,產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡,面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力退熱期,大量出汗、皮膚潮濕。
8.體溫過高的護(hù)理措施:-降溫方法:物理降溫,包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測(cè)體溫。-加強(qiáng)病情觀察:生命體征;伴隨癥狀;原因及誘因;治療效果;出入量、體重。--補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份:流質(zhì)或半流質(zhì)(高熱量、高蛋白、高維生素、易消化);多飲水,每日3000 ml。促進(jìn)患者舒適休息(1)高熱者絕對(duì)臥床休息;低熱者適當(dāng)休息(2)口腔護(hù)理:晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染(3)皮膚護(hù)理:保持皮膚清潔,及時(shí)更換衣服、床單,防止壓瘡等(4)室溫適宜,環(huán)境安靜,空氣流通。心理護(hù)理(1)體溫上升期:了解心理反應(yīng),給予精神安慰(2)高熱持續(xù)期:解除身心不適,滿足合理要求(3)退熱期:清潔衛(wèi)生,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。
9體溫測(cè)量注意事項(xiàng):嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量;腋下出汗較多者,肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量;直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量;若患者不慎咬破體溫計(jì),首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑,再口服蛋清或牛奶;避免影響體溫測(cè)量的各種因素
10.心動(dòng)過速:成人脈率>100 次/分 心動(dòng)過緩成人脈率<60 次/分脈搏短絀(pulse deficit)指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率,見于心房纖顫,絀脈越多,心律失常越嚴(yán)重,病情好轉(zhuǎn),絀脈可以消失。奇脈(paradoxical pulse)指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失,見于心包積液和縮窄性心包炎。
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