(一)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設存在的問題

一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構亟待扶持。山區(qū)縣區(qū)，長期以來財政醫(yī)療資金總量投入較小，加上資金扶持對象過于集中于縣區(qū)級醫(yī)療機構和城區(qū)人口相對集中的醫(yī)療機構，直接導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政無力投入，基層衛(wèi)生院發(fā)展資金短缺，加之經(jīng)濟效益差，外債累積數(shù)額逐漸擴大，用于購買醫(yī)療器械、培訓醫(yī)務人員和建設基礎設施的資金匱乏，嚴重制約了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展。

二是村醫(yī)的報酬亟待落實。村醫(yī)承擔著村級預防保健和婦幼保健任務，但基本都是無償服務，還尚有沒有工資待遇、未參加養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的個體存在。從而導致對村級醫(yī)療衛(wèi)生工作管理難以規(guī)范，責任落實難，一些傳染病、地方病等防治工作存在較多問題和隱患。

三是醫(yī)療衛(wèi)生隊伍整體素質(zhì)亟待提高。近年來，由于山區(qū)縣區(qū)經(jīng)濟、交通、資源、能源等制約因素，衛(wèi)生系統(tǒng)新分配或自愿調(diào)配至當?shù)氐膶？埔陨厢t(yī)務人員較少，醫(yī)療專業(yè)技術人員年齡結構明顯趨于老齡化，后備技術人才斷檔嚴重，缺乏高水平、高技術的人員和學科帶頭人。同時，由于貧困縣區(qū)的薪金待遇相對偏低，一些當?shù)嘏囵B(yǎng)成長起來的優(yōu)秀醫(yī)療人才外流嚴重，極大制約了當?shù)蒯t(yī)療服務水平的提高。

四是衛(wèi)生機構建設和設置亟待規(guī)范。目前，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設缺乏科學統(tǒng)一的規(guī)劃，衛(wèi)生機構小、多、雜、重復建設、人員閑置，造成了醫(yī)療資源閑置和浪費。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所由于人才、器材匱乏、服務項目少，競爭力較差，加之農(nóng)民對縣區(qū)級醫(yī)療機構的信任，大多到縣區(qū)以上醫(yī)院尋醫(yī)問診，導致基層醫(yī)務人員無所事事、醫(yī)療器械閑置、管理癱瘓，從而使基層衛(wèi)生院本就有限的醫(yī)療資源利用率極低，效益較差。

(二)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設存在問題的主要原因

(1)政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不足。農(nóng)村衛(wèi)生總費用中政府、社會和個人投入的比重在1991年至2000年間的結構發(fā)生了顯著變化，政府對農(nóng)村衛(wèi)生投入比重由12．54％下降至6．59％，社會投入由6．73％降至3.26％。政府投入下降的直接后果：一是農(nóng)民個人醫(yī)療負擔的增加，同期，農(nóng)民個人直接支付費用從80．73％上升到90．15％；二是農(nóng)村公共衛(wèi)生的削弱。政府撥款主要用于醫(yī)療，而公共衛(wèi)生相對較少，對農(nóng)村的就更少。在政府公共衛(wèi)生支出的構成中，人員經(jīng)費呈逐年上漲的趨勢，而業(yè)務和公務費，公共衛(wèi)生項目補助呈逐年減少的趨勢，很多公共衛(wèi)生機構只能通過有償服務進行創(chuàng)收。

(2)缺乏醫(yī)療保障的農(nóng)民在醫(yī)療費用居高不下的情況下，醫(yī)療服務可及性下降。合作醫(yī)療紛紛解體后，絕大多數(shù)地區(qū)農(nóng)民沒有任何醫(yī)療保障，根據(jù)三次全國衛(wèi)生服務調(diào)查的數(shù)據(jù)，絕大部分農(nóng)村居民自費承擔醫(yī)療費用(1993年84．1％，1998年87．3％，2003年79％)，2004年新型農(nóng)村合作醫(yī)療在全國全面推廣之后，合作醫(yī)療的覆蓋率上升，較多的農(nóng)村居民具有一定的醫(yī)療保障，在一定程度上緩解了農(nóng)民的醫(yī)療負擔，但是和農(nóng)村居民的醫(yī)療需求相比還有很大的差距。隨著收入的增加，農(nóng)民的醫(yī)療保健支出也不斷上升，其增長速度超出收入的增長速度很多。農(nóng)民醫(yī)療保健支出占收入的比重和占消費支出的比重也都逐年上升。20世紀90年代末，農(nóng)民收入增長緩慢。而醫(yī)療費用則快速上漲，全國衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，1993年、1998年、2003年的農(nóng)村平均門診費用分別為22元、25元和50元，平均住院費用分別為541元、837元和1455元(均為可比價格)。

國際研究表明，由于缺乏醫(yī)療保障，發(fā)展中國家的醫(yī)療價格格外重要，醫(yī)療服務價格的上升會降低醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，尤其是對貧困人群，最終會影響健康狀況。在醫(yī)療費用上升情況下，農(nóng)民直接支付費用方式導致農(nóng)村居民醫(yī)療服務的可及性降低。第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結果顯示，我國農(nóng)村中應住院而沒有住院的占30．3％，其中70％是由于經(jīng)濟困難；應就診而未就診的比例為45.8％，其中38．2％是由于經(jīng)濟困難。農(nóng)民未就診率、未住院率呈逐步上升趨勢。收入越低的農(nóng)民，未就診率和未住院率的比例越高。

(3)三級醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系的打破，導致有限的農(nóng)村醫(yī)療資源效率不高，進一步扭曲農(nóng)村醫(yī)療機構的行為。

在過去的20多年里，中國原有的農(nóng)村三級醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系被逐步打破。雖然農(nóng)村衛(wèi)生服務供給規(guī)模仍在增加，但效率低下。一方面，更多的患者集中到縣及縣以上醫(yī)院，使得這些醫(yī)療機構人滿為患，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室所提供的醫(yī)療服務不斷下降。另一方面，農(nóng)村醫(yī)療機構病源下降，發(fā)展受到限制，進一步加強了患者去大醫(yī)院就診的傾向，從而增加了農(nóng)民的醫(yī)療負擔。農(nóng)村衛(wèi)生技術人員所占的比重不斷下降，從建國初的近70％下降到2001年的不足40％，縣及縣以上醫(yī)院的床位數(shù)歷年一直在增加，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位數(shù)自80年代以來沒有明顯的增加。80年代初，衛(wèi)生院還承擔很多的醫(yī)療服務，但是到了80年代中期，縣及縣以上醫(yī)院所承擔的醫(yī)療服務超過了衛(wèi)生院，此后，衛(wèi)生院的診療人次逐年下降，相關研究表明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務的利用率較低，接近70％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)虧損或接近虧損的邊緣。

政府投入的不足，醫(yī)療條件和醫(yī)療人才的缺乏，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務收入只能以賣藥為主，有研究表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入占收入的比重一般在70％～80％，而就診患者那里的減少，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能通過不規(guī)范的行為從為數(shù)不多的患者獲得收入，如一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不是定位在提供更符合當?shù)剞r(nóng)民需求的基本醫(yī)療服務和護理，而是定位于提供利潤高的新項目、建立特色專科以增加收入，有條件的就競相引進高科技、高費用的檢查設備吸引患者就醫(yī)，這進一步破壞了原有三級網(wǎng)絡的功能，導致更多不必要的醫(yī)療費用。

近幾年，尤其是2003年非典之后，隨著政府對農(nóng)村發(fā)展以及對醫(yī)療衛(wèi)生建設的重視，情況有所好轉(zhuǎn)，但解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題仍有很長的路。而且隨著中國社會和經(jīng)濟的發(fā)展，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生還面臨一些新的挑戰(zhàn)。

首先是農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展所帶來的一些新情況的影響，例如農(nóng)村人口流動性增加，艾滋病、非典、禽流感等新發(fā)傳染病等使農(nóng)村公共衛(wèi)生問題更為嚴重；進城農(nóng)民工的健康狀況基本沒有保障，一旦有病一般只能回到農(nóng)村。再如交通、生產(chǎn)事故導致的意外傷亡的增加也增加了農(nóng)民的醫(yī)療負擔，同時也對醫(yī)療衛(wèi)生體系，尤其是急救體系提出了新的要求；又如由于迷信的復燃、家庭空巢、文化生活缺乏等原因造成的精神健康方面的問題也日益突出，如何促進農(nóng)民的精神健康，不僅是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的工作和面臨的挑戰(zhàn)，也是農(nóng)村精神文明建設的重要任務。

其次是人口老齡化、疾病模式轉(zhuǎn)變等人口特征變化帶來的影響。中國已經(jīng)開始步入老齡化時代，農(nóng)村老齡人口比重不斷上升；同時，隨著產(chǎn)業(yè)結構的調(diào)整，身體健康的青壯年農(nóng)村人口進城務工，留在農(nóng)村的更多是需要醫(yī)療保健服務比較多的老年人口。農(nóng)村人口疾病模式變化的重要特點是55％～60％的死亡和疾病原因從傳染性、感染性疾病向慢性病的模式轉(zhuǎn)變。與此同時，由于農(nóng)村居民生活環(huán)境、勞動環(huán)境和生活習慣的變化，惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病等嚴重疾病的患病人數(shù)在農(nóng)村也不斷增加，成為威脅農(nóng)民健-康的主要病種。老齡人口和慢性病患者和重大疾病患者是農(nóng)村最需要醫(yī)療保健服務的人群，這部分人口的增加會對農(nóng)村醫(yī)療保障帶來財務上的巨大挑戰(zhàn)。