臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo):亞急性感染性心內(nèi)膜炎
來源:易賢網(wǎng) 閱讀:970 次 日期:2016-08-30 10:57:02
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1.病因和發(fā)病機制

(1)易患因素:常發(fā)生于已有器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上,尤其是風(fēng)濕性心瓣膜病及先天性心血管疾病如法洛四聯(lián)征、室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉等患者。

(2)病原體:以草綠色鏈球菌為最常見。

(3)侵入途徑:當(dāng)拔牙、扁桃體摘除等手術(shù)或上呼吸道感染時,細(xì)菌即易侵入血液。也可經(jīng)尿路、腸道或產(chǎn)道感染,或心臟手術(shù)時直接感染。

2.臨床表現(xiàn)

(1)全身感染的表現(xiàn):①發(fā)熱:為本病最常見的癥狀,多為低熱。②進行性貧血:多為輕度或中度貧血,有時可達(dá)嚴(yán)重程度,甚至成為最突出的癥狀。③脾腫大:常有輕度脾腫大,質(zhì)軟,有壓痛。④杵狀指(趾):多出現(xiàn)在晚期。

(2)栓塞及血管征象:是本病重要而常見的表現(xiàn)之一,大多在發(fā)熱開始后數(shù)天至數(shù)月內(nèi)發(fā)生。早期出現(xiàn)栓塞征象者,大多起病急而病情兇險。①2/3以上病例,皮膚和黏膜出現(xiàn)瘀點,典型者表現(xiàn)為中心呈灰白色。多見于瞼結(jié)膜、口腔黏膜、胸前和四肢皮膚,持續(xù)數(shù)天,消失后可再出現(xiàn)。②腦、脾、腎、四肢的栓塞最為多見。③歐氏小結(jié)多位于手指或足趾末端掌面等處。

(3)心臟體征:①心臟原有雜音在短期內(nèi)性質(zhì)發(fā)生改變,也可以突然出現(xiàn)一個新的器質(zhì)性雜音,特別是主動脈瓣區(qū)的舒張期雜音,具有重要的診斷意義。②心功能不全、心力衰竭,為本病的首要致死原因。

3.輔助檢查

(1)血象:紅細(xì)胞和血紅蛋白降低,血紅蛋白常在60~100g/L;白細(xì)胞計數(shù)多在(10~15)×109/L,有時可見核左移。

(2)尿常規(guī):半數(shù)以上患者出現(xiàn)蛋白尿和鏡下血尿。

(3)紅細(xì)胞沉降率:多數(shù)患者顯著增速。

(4)血培養(yǎng):血培養(yǎng)陽性是確診本病的重要依據(jù)。

(5)超聲心動圖檢查:可檢出>2mm的贅生物。

4.診斷

本病早期診斷和早期治療非常重要,凡遇下列情況時,應(yīng)高度懷疑本病之可能:(1)不明原因持續(xù)發(fā)熱一周以上的器質(zhì)性心臟病患者;(2)原無心臟雜音而突然出現(xiàn)心臟雜音或原有心臟雜音在短期內(nèi)發(fā)生變化或出現(xiàn)新雜音者;(3)心臟手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱一周以上者;(4)不明原因出現(xiàn)動脈栓塞征象者;(5)不明原因出現(xiàn)心功能不全者。

當(dāng)出現(xiàn)上述情況時,均應(yīng)及時進行血培養(yǎng)和超聲心動圖檢查,以便確立診斷。

5.內(nèi)科治療

抗生素治療是最有效的治療措施。因本病的致病菌深藏于贅生物中,故在應(yīng)用抗生素時必須遵循下列原則:(1)早期治療:在連續(xù)血培養(yǎng)4~6次后即開始試驗治療;(2)選用有效的殺菌劑:如青霉素、鏈霉素、先鋒霉素、萬古霉素等;(3)劑量要大:按體外殺菌濃度的4~8倍給藥;(4)療程要夠:一般需4~6周,對抗生素敏感性差的細(xì)菌或有并發(fā)癥的頑固病例可延長至8周;(5)聯(lián)合用兩種或兩種以上抗生素:如為草綠色鏈球菌感染,可用大劑量青霉素靜脈滴注,同時加用鏈霉素肌注;如為腸球菌感染,可選用氨芐西林加慶大霉素;如為耐青霉素的金黃色葡萄球菌感染,可選用頭孢菌素類、萬古霉素和苯唑西林等。

6.預(yù)防

有心瓣膜病、先天性心血管畸形及人工瓣膜患者,平時要注意衛(wèi)生,避免口腔及呼吸道感染,如有感染要積極治療。在拔牙、扁桃體摘除或其他手術(shù),以及分娩、流產(chǎn)時,均應(yīng)在術(shù)前一天開始給予青霉素肌注,鏈霉素每日1g,用至手術(shù)后2~3天。

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