臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能輔導(dǎo)知識:惡心與嘔吐的相關(guān)介紹
來源:易賢網(wǎng) 閱讀:1143 次 日期:2016-08-30 10:45:49
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(一)概述

惡心、嘔吐是臨床常見的癥狀。惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺,可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀,如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等,常為嘔吐的前奏,惡心后隨之嘔吐,但也可僅有惡心而無嘔吐,或僅有嘔吐而無惡心。嘔吐是通過胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。二者均為復(fù)雜的反射動作,可由多種原因引起。

(二)發(fā)生機(jī)制、常見病因和臨床特點(diǎn)

1.發(fā)生機(jī)制和常見病因嘔吐是一個復(fù)雜的反射動作,其過程可分三個階段,即惡心、干嘔與嘔吐。惡心時胃張力和蠕動減弱,十二指腸張力增強(qiáng),可伴或不伴有十二指腸液反流;干嘔時胃上部放松而胃竇部短暫收縮;嘔吐時胃竇部持續(xù)收縮,賁門開放,腹肌收縮,腹壓增加,迫使胃內(nèi)容物急速而猛烈地從胃反流,經(jīng)食管、口腔而排出體外。嘔吐與反食不同,后者系指無惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)動作而胃內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔溢出體外。嘔吐的中樞位于延髓,有兩個功能區(qū):一是嘔吐中樞(神經(jīng)反射中樞),位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部,接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳人沖動,直接支配嘔吐的動作;一是化學(xué)感受器觸發(fā)帶,位于延髓第四腦室的底面,接受各種外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物(如阿片、嗎啡、洋地黃、依米丁等)與內(nèi)生代謝產(chǎn)物(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激,并由此引發(fā)出神經(jīng)沖動,傳至嘔吐中樞再引起嘔吐。

(1)反射性嘔吐

1)咽部受到刺激:如劇咳,鼻咽部炎癥等。

2)胃、十二指腸疾病:急性胃炎,胃癌,消化性潰瘍,幽門梗阻等。

3)腸道疾?。耗c梗阻等。

4)肝膽胰疾?。杭毙愿窝?,急慢性膽囊炎,急性胰腺炎等。

5)其他疾?。喝缒I、輸尿管結(jié)石,青光眼,內(nèi)耳迷路病變等。

(2)中樞性嘔吐

1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。焊鞣N引起顱內(nèi)高壓癥的疾病,如顱腦外傷,顱腦腫瘤等。

2)全身性疾?。杭甭阅I衰竭,急性腎炎并高血壓腦病,糖尿病酮癥酸中毒等。

3)其他:藥物、中毒、神經(jīng)癥、妊娠劇吐等。

(3)前庭障礙性嘔吐:嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等癥狀者需考慮前庭障礙性嘔吐,如迷路炎、美尼爾病及暈動病。

2.臨床特點(diǎn)

(1)嘔吐的時間:晨起嘔吐常見于早期妊娠、腎衰竭等;晚上或夜間嘔吐多見于幽門梗阻。

(2)嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系:進(jìn)食過程中或餐后即刻嘔吐,可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐;餐后較久或數(shù)餐后嘔吐,見于幽門梗阻;餐后近期嘔吐,特別是集體發(fā)病者,多由食物中毒引起。

(3)嘔吐的性質(zhì):噴射性嘔吐,惡心很輕或缺如,多為顱內(nèi)高壓所致;進(jìn)食后立刻發(fā)生非噴射性嘔吐,惡心很輕或缺如,吐后又可進(jìn)食,長期反復(fù)發(fā)作而營養(yǎng)狀態(tài)不受影響,多為神經(jīng)癥所致。

(4)嘔吐物的性狀:嘔吐物帶發(fā)酵、****氣味提示胃潴留,多為幽門梗阻所致;嘔吐物帶糞臭味提示低位腸梗阻;嘔吐物不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上;嘔吐物含多量膽汁則提示梗阻平面在十二指腸乳頭以下;嘔吐物含有大量酸性液體者多有十二指腸潰瘍;嘔吐物無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥所致;嘔吐物為咖啡渣樣多提示上消化道出血。

(三)診斷思路

1.病史采集

(1)現(xiàn)病史

1)針對惡心與嘔吐問診:嘔吐是急性起病還是緩慢起病;有無確定的病因或誘因,如體位、進(jìn)食、藥物、精神因素、咽部刺激、酗酒、暈車船等;嘔吐時間是晨起還是夜間,間歇還是持續(xù),與飲食、活動等有無關(guān)系;嘔吐發(fā)作的頻率,持續(xù)時間,嚴(yán)重程度,是否噴射性嘔吐,加重與緩解因素等;嘔吐物性狀、氣味、顏色及嘔吐物的量如何。

2)相關(guān)鑒別問診:著重詢問嘔吐特點(diǎn),結(jié)合相關(guān)伴隨癥狀加以鑒別。如:①根據(jù)是否有酸味可區(qū)別胃潴留與賁門失弛緩;②根據(jù)是否有膽汁,區(qū)分梗阻位于十二指腸乳頭平面上或下;③嘔吐伴腹痛,嘔吐物帶發(fā)酵、****氣味,多見于消化性潰瘍,幽門梗阻等;④嘔吐伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或食物中毒等;⑤嘔吐伴腹痛、停止排便及排氣多見于急性腸梗阻;⑥嘔吐伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者多考慮膽囊炎或膽石癥;⑦嘔吐伴轉(zhuǎn)移性右下腹痛多見于急性闌尾炎;⑧嘔吐伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼;⑨嘔吐伴眩暈、眼球震顫者,見于前庭器官疾病;⑩應(yīng)用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物后發(fā)生嘔吐則可能與藥物副作用有關(guān)。

3)診療經(jīng)過問診:①患病以來是否作過x線腹平片、腹部B型超聲、x線鋇餐造影、胃鏡、血糖、尿素氮等檢查。結(jié)果如何?②治療和用藥情況,療效如何?③患病以來的一般情況問診:包括飲食、睡眠、排尿排便、體重等。

(2)相關(guān)既往及其他病史的問診

1)有無藥物過敏史。

2)既往史:以往有無高血壓、心腦血管病、肝腎疾病、糖尿病、腹部手術(shù)史、用藥史等。

3)個人史和家族史:個人史注意詢問放射線和化學(xué)品及相關(guān)毒物接觸情況。育齡女性應(yīng)詢問月經(jīng)史等。

2.體格檢查注意患者的精神、神志狀態(tài)及生命體征,有無脫水征,皮膚有無黃疸,有無頸強(qiáng)直,眼震,瞳孔大小,必要時作顱神經(jīng)檢查,病理反射和眼底檢查。呼吸是否深大,呼吸次數(shù),呼出氣體的氣味。心、肺體征。腹部是否膨隆,有無胃型,腸型,胃腸蠕動波,有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛,有無包塊、振水音、移動性濁音,腸鳴音是否正常。

3.輔助檢查引起惡心、嘔吐的病因很多,一般應(yīng)檢查血、尿、糞常規(guī),血鉀、鈉、氯、鈣、磷、二氧化碳結(jié)合力。并根據(jù)病人具體情況有針對性地做各項(xiàng)檢查,如:

(1)對可疑青光眼、內(nèi)耳迷路病變,咽部受到刺激者,應(yīng)行眼壓測定及耳鼻喉科相應(yīng)檢查。

(2)對可疑胃、腸疾病者,應(yīng)行腹部超聲、腹平片、胃腸道內(nèi)鏡或X線檢查。

(3)對可疑肝、膽、胰、腎、腹膜等疾病者,應(yīng)行肝、腎功能、血淀粉酶及脂肪酶、尿淀粉酶、腹部超聲,必要時行腹部CT檢查。

(4)對可疑腦部疾病者,應(yīng)行腦電圖、腦脊液檢測、頭部CT等檢查。

(5)對可疑內(nèi)分泌疾病者,應(yīng)做血糖、甲狀腺功能等檢查。

(6)對可疑婦科疾病者,應(yīng)做尿妊娠試驗(yàn)、盆腔超聲等檢查。

(7)對可疑藥物副作用及毒物中毒者,應(yīng)做血藥濃度及毒物測定。

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