教師資格認定申請表

姓　　　　名_________________________________________________________________

工　　作　　單　　位_________________________________________________________

戶　籍　所　在　地___________________________________________________________

申請資格種類_________________________________________________________________

填　　表　　日　　期_________________________________________________________　　　

中華人民共和國教育部監(jiān)制

填　表　說　明

一、“本人簡歷”欄目從本人小學畢業(yè)后填起。
二、“所學專業(yè)”名稱按畢業(yè)證書專業(yè)填寫。
三、“申請任教學科”名稱按照中華人民共和國教育部或者省級教育行政部門制訂的教學計劃規(guī)定填寫。
四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。
五、“現(xiàn)從事職業(yè)欄”按國家規(guī)范要求填寫（如公務員、醫(yī)生、工人、農(nóng)民、軍人等）。
六、申請人有下列情況，認定機關應在備注欄中注明：
1、 取得過某種教師資格
2、 被撤銷過教師資格
3、 其他需要說明的情況
七、本表一式二份，封面及表格第一頁由申請人填寫，第二面由資格認定評議委員會和認定機構填寫。