填報(bào)單位： 教育局（蓋章） 填表人： 聯(lián)系電話(huà)： 填表時(shí)間：2014年 月 日
| 序號(hào) | 姓 名 | 性別 | 工作單位 | 聯(lián)系電話(huà) | 身份證號(hào) 碼 | 學(xué)歷證號(hào) 碼 | 畢業(yè)學(xué)校及 時(shí) 間 | 最高學(xué)歷 | 所學(xué)專(zhuān)業(yè) | 申請(qǐng)教師資格種類(lèi) | 申請(qǐng)任教學(xué)科 | 申請(qǐng)考試科目 | 是否補(bǔ)考 | |||
| 教育政策法規(guī) | 教師職業(yè)道德 | 教育學(xué) | 教 育心理學(xué) | |||||||||||||
| 1 | ××× | × | ××× | ××× | ××× | ××× | ××大學(xué) 2013.6 | 本科 | 英語(yǔ) | 高級(jí)中學(xué)教師資格 | 高中英語(yǔ) | 1 | 1 | 0 | 0 | 是 |
| 2 | ××× | × | ××× | ××× | ××× | ××× | ××大學(xué) 2014.7 | 本科 | 物理學(xué) | 初級(jí)中學(xué)教師資格 | 初中物理 | 1 | 1 | 1 | 1 | |
注：
（1）此表請(qǐng)用Excel電子表格按A3紙型橫向制作；
（2）在“申請(qǐng)考試科目”相應(yīng)欄內(nèi)劃“1”表示參加本科目的考試，劃“0”表示“參加教師資格考試該科目通過(guò)”；
（3）屬于補(bǔ)考的請(qǐng)?jiān)凇笆欠裱a(bǔ)考”欄內(nèi)填寫(xiě)“是”。
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