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____________［］號 ________________（接受轉送機關）：
______（申請人）不服______________________（被申請人的具體行政行為）提出行政復議申請時，一并提出對______________（規(guī)范性文件）的審查申請。
根據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第二十六條和其他有關規(guī)定，現(xiàn)將有關材料轉去，請予審查處理，并望回復。
年
月
日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
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